石勇铨2型糖尿病患者血脂异常治疗现状分析

发布时间:2015-04-28 14:00:00   来源:www.shiliao.com.cn   
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  2型糖尿病是危害人类健康的重要疾病,是冠心病的独立危险因素 。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果显示,血脂异常是糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌梗死的首要危险因素。积极纠正血脂代谢紊乱是降低2型糖尿病心血管事件的重要措施。由于血脂异常通常没有明显症状,往往通过体检或发生了心脑血管事件后才得以发现,因而及早发现2型糖尿病患者血脂异常并给予早期干预,可防治动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率,其治疗意义与血糖控制相当。现就近年来关于2型糖尿病血脂异常治疗现状做一综述。

  一、2型糖尿病患者血脂异常的特点

  2型糖尿病患者的脂代谢异常与胰岛素抵抗和腹型肥胖等代谢综合因素有关。导致患者血脂异常的主要原因是由于胰岛素不足、胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯(TG)的产生过多和清除缺陷。2型糖尿病患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见,其特征性的血脂谱包括:空腹和餐后TG水平升高,即使在空腹血糖、TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低;总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常或轻度升高,且LDL-C发生质变,小而致密的LDL-C(SLDL-C)水平升高。富含甘油三酯脂蛋白的载脂蛋白(apo)B-100和apoB-48水平升高,apo-C Ⅲ水平升高,apo-C Ⅱ/apo-CⅢ以及apo-C Ⅲ/apo-E的比值升高。

  (一) LDL-C和HDL-C水平与冠心病风险密切相关

  UKPDS研究显示:LDL-C、HDL-C分别是糖尿病患者冠心病危险的第一位和第二位预测因素,心血管危险随LDL-C升高而增加,随HDL-C下降而增加。在其他因素一致的情况下,LDL-C升高带来的危险因素远大于血压、糖化血红蛋白(HbA1c每降低1%,其危险性降低15% 。可见,糖尿病患者只要有LDL-C轻微升高就会对动脉粥样硬化形成巨大影响。在心脏保护研究(HPS)中,对LDL-C在125 mg/dl的糖尿病亚组患者,排除性别、年龄、糖化血蛋白的影响,进行降脂治疗后,心血管事件发生率降低了22%~25%。对于LDL-C>116 mg/dl的患者,心血管事件发生率下降了20%,对于LDL-C<116 mg/dl的患者,心血管事件发生率下降了27% 。可见,LDL-C水平升高为心血管疾病最有力的危险因子。

  (二)甘油三酯(TG)在2型糖尿病血脂异常中的作用

  虽然国内外众多实验证实,降低LDL-C可以显著减少糖尿病患者冠脉事件的发生率,但是近来一些研究和分析表明在LDL-C不高的人群中,高TG与冠心病风险显著相关。首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授牵头的中国多省市队列研究,随访15年。由于很大比例的缺血性心血管事件发生于胆固醇不高的人群,该研究重点观察除LDL-C之外的危险因素对心血管风险的影响。共30,378名参与者,平均年龄35~64岁。研究发现在LDL-C<3.4 mmol/L的人群中,高TG(>1.7 mmol/L)与低TG组相比,CHD风险增加74%,而低HDL-C(<1.04 mmol/L)与HDL-C正常组相比,CHD风险增加54%。正如PROCAM研究的数据所示,不论LDL胆固醇的水平如何,甘油三酯超过200 mg/dl(2.3mmol/L)的患者,冠心病(CHD)的危险显著高于甘油三酯水平较低的患者。说明TG水平升高是心血管疾病重要的危险因子。

  (三)血脂异常在其他糖尿病慢性并发症中的致病作用

  已有研究表明,高TG与胰岛素抵抗、血糖控制不佳显著相关。一项在中国16个大城市医院进行的横断面、多中心观察性研究,共纳入455例2型糖尿病患者,研究血糖控制不佳(HbA1c≥6.5%)相关因素,发现高TG的糖尿病患者血糖控制不佳的风险增加1.63倍。

  新近发表的一项13个国家24个中心的病例对照研究中,共2535个2型糖尿病病例,其中1891个病例伴糖尿病性肾病,1218个病例伴糖尿病性视网膜病变,将这些病例与3683个无糖尿病性肾病和糖尿病性视网膜病变的病例配对。结果显示,TG每升高0.5 mmol/L,糖尿病肾病风险增加23%;HDL-C每升高0.2 mmol/L,糖尿病肾病风险减少14%。提示,即使LDL-C已达标,高TG、低HDL-C与糖尿病微血管风险独立显著相关。

  还有研究发现,高TG血症增加视网膜病变和截肢风险;糖尿病病程、高血压、血脂异常都会增加糖尿病周围神经病变发病率。

  二、2型糖尿病患者调脂治疗治疗的策略和目标

  (一)2型糖尿病患者的血脂干预均应以治疗性生活方式改变为基础,并应该贯穿2型糖尿病治疗全过程。

  (二)2型糖尿病患者调脂治疗的首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

  1. 高危患者:首选他汀类调脂药,使LDL-C 目标<2.6 mmol/L(100 mg/dl);

图说天下

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